退院の日が、不安の始まりになっていませんか

心筋梗塞・脳梗塞・骨折・肺炎・心不全の急性増悪——入院治療を終えて退院するとき、多くの患者さんとご家族が「これからどうすればいいのか」という不安を抱えます。病院では医師・看護師・リハビリスタッフが常にそばにいましたが、自宅に戻れば様子が急に変わっても対応できる人が誰もいない。

「退院後に何かあったとき、どこに連絡すればいいか」「外来受診が難しい状態でも医療を続けられるか」「薬が増えて管理できるか不安」——こうした不安は、退院前の段階から解消しておくことが大切です。岡田内科では、退院後の在宅医療への移行を、早い段階からサポートします。

退院前から準備を始めることが大切

在宅診療をスムーズに始めるためには、退院前から準備を進めることが理想的です。入院中にご家族や病院の医療ソーシャルワーカーが「退院後のかかりつけ医を探している」という段階で岡田内科にご相談いただければ、訪問の頻度・内容・連携体制をあらかじめ調整することができます。

とくに心不全・脳梗塞後・人工呼吸器・在宅酸素療法など、退院後も継続的な医療管理が必要な場合は、病院の担当医・看護師・MSWと岡田内科が情報を共有した上で、退院日から在宅医療を開始できる体制を整えます。退院の直前・直後でも対応できますが、早めのご連絡をいただけると、よりスムーズです。

在宅酸素療法・NIPPVも自宅で継続できます

心不全が進んだ方の中には、在宅酸素療法（HOT）や非侵襲的陽圧換気療法（NIPPV）が必要な方がいます。これらの機器を使いながら自宅で療養されている方も、在宅診療の中で継続的に管理します。機器の設定確認・症状の変化への対応・機器メーカーとの連絡調整も、担当医師が行います。「機械があるから外来に行けない」という方こそ、在宅診療が力になれます。

また、睡眠時無呼吸症候群（SAS）は心不全を悪化させることが知られています。SASがあると、夜間の低酸素状態が繰り返され、心臓への負担が増大します。CPAP療法を継続されている方についても、在宅診療の中で機器管理を続けることができます。SASの適切な治療が心不全の管理改善につながることが、複数の研究で示されています。

在宅医療チームの作り方

退院後の在宅療養を支えるのは、医師だけではありません。それぞれの専門家が連携して、一人の患者さんを支えます。

在宅診療医（岡田内科）が定期訪問・処方・急変対応を担い、訪問看護師が日常的な健康観察・処置・点滴・緊急時の初期対応を行います。ケアマネジャーが介護サービス全体のコーディネートを担い、訪問薬剤師が服薬管理・薬の宅配・ポリファーマシー（多剤服用）の確認を行います。訪問リハビリスタッフが身体機能の維持・回復と転倒予防を担当します。岡田内科のMSWが、ケアマネジャーと連携し、これらすべての調整窓口となって体制づくりをお手伝いします。

退院後に起きやすい問題と、その対処

【再入院のリスク】退院直後は再入院のリスクが最も高い時期です。退院後30日以内の再入院率は、疾患によっては10〜20%にも上ります。体重の急増（心不全）、発熱（感染症・誤嚥性肺炎）、血糖の乱れ（糖尿病）——こうした変化を早期に捉えるため、退院後最初の2週間から3週間は訪問頻度を高め、状態の安定を確認します。

【薬の管理】退院時に薬が変わることが多く、「どれをいつ飲めばいいか分からない」「薬の数が多すぎて管理できない」という混乱が起きやすいです。訪問薬剤師と連携して、一包化（1回分をひとつの袋にまとめる）・投薬カレンダーの活用・不要な薬の整理（ポリファーマシー対策）などを行います。

【リハビリの継続】入院中に理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のリハビリを受けていた方は、退院後も訪問リハビリで継続できます。特に脳卒中後・骨折後は、リハビリを中断すると機能が低下しやすいため、退院直後から継続することが重要です。

退院後の「最初の1ヶ月」を安全に乗り越えることが、長期的な在宅療養を安定させる最大のポイントです。

ご相談やお問い合わせは、お電話・受付窓口にて承っております。
詳しくは、在宅診療のページをご覧ください。

大林賢史
Kenji Obayashi, MD, PhD
　医師の研究者プロフィールはこちら

　
　
　
　
　
　
　

Home Medical Care After Discharge — Bridging the Way from Hospital to Home with Peace of Mind

Has the Day of Discharge Become the Beginning of Anxiety?

Myocardial infarction, cerebral infarction, fractures, pneumonia, acute exacerbation of heart failure—when the time comes to be discharged after completing inpatient treatment, many patients and their families are left wondering, “What are we supposed to do now?” In the hospital, doctors, nurses, and rehabilitation staff were always close at hand, but once back home, there is no one there to respond if the patient’s condition suddenly changes.

“Who do we call if something happens after discharge?” “Can we keep up medical care even when it’s hard to get to outpatient appointments?” “The number of medications has increased, and we’re worried we can’t manage them all”—these worries are best resolved before discharge, while the patient is still in the hospital. At Okada Internal Medicine Clinic, we support the transition to home medical care after discharge starting from an early stage.

Beginning Preparations Before Discharge Is Important

To start home medical care smoothly, it is ideal to begin preparations before discharge. If your family or the hospital’s medical social worker consults with Okada Internal Medicine Clinic while still at the stage of “looking for a primary care physician for after discharge,” we can arrange the frequency and content of visits, as well as the coordination framework, in advance.

Particularly in cases requiring ongoing medical management after discharge—such as heart failure, post-stroke care, mechanical ventilation, or home oxygen therapy—Okada Internal Medicine Clinic shares information with the hospital’s attending physician, nurses, and MSW, and puts in place a system that allows home medical care to begin on the day of discharge. We can respond even immediately before or after discharge, but contacting us early makes the process go more smoothly.

How a Home Medical Care Team Is Built

It is not doctors alone who support home-based recovery after discharge. Specialists in each field work together to care for a single patient.

The home care physician (Okada Internal Medicine Clinic) is responsible for regular visits, prescriptions, and responding to sudden changes in condition, while the visiting nurse handles day-to-day health monitoring, medical procedures, IV drips, and initial responses in emergencies. The care manager coordinates the overall long-term care services, and the visiting pharmacist manages medications, delivers prescriptions to the home, and checks for polypharmacy (the use of multiple medications). The visiting rehabilitation staff are responsible for maintaining and restoring physical function and for preventing falls. The MSW at Okada Internal Medicine Clinic serves as the coordinating point of contact for all of these, helping to build the overall framework.

Problems That Commonly Arise After Discharge, and How to Address Them

Risk of readmission. The period immediately after discharge is when the risk of readmission is highest. Depending on the condition, the readmission rate within 30 days of discharge can be as high as 10–20%. To catch changes such as rapid weight gain (heart failure), fever (infection or aspiration pneumonia), and unstable blood sugar (diabetes) early, we increase the frequency of visits during the first two weeks after discharge and confirm that the patient’s condition is stable.

Medication management. Medications often change at the time of discharge, and it is easy for confusion to arise—”I don’t know which to take and when,” or “There are too many medications to keep track of.” Working together with the visiting pharmacist, we provide services such as blister packaging (combining each dose into a single package), the use of a medication calendar, and reducing unnecessary medications (addressing polypharmacy).

Continuing rehabilitation. Patients who received rehabilitation from physical therapists, occupational therapists, or speech-language-hearing therapists during hospitalization can continue it after discharge through home-visit rehabilitation. Especially after a stroke or fracture, function tends to decline if rehabilitation is interrupted, so it is important to continue it right from the time of discharge.

Safely getting through the “first month” after discharge is the single most important factor in stabilizing home-based care over the long term.

　

　　

　

　

本稿は一部にAIを使用しています